核心阅读：今年9月发布实施的《玉溪市“十四五”全民医疗保障规划（2021―2025年）》是我市首次编制发布的医疗保障领域的专项规划。

《规划》在省级规划明确的基本原则和发展目标的基础上，全面总结了玉溪市“十三五”时期医疗保障发展经验，分析了全市医疗保障工作面临的机遇和挑战，提出了提升全民医保参保质量、健全多层次医疗保障机制、深化医保支付制度改革、健全严密有力的基金监管机制、稳步推进医药服务供给侧结构性改革、优化医疗保障公共管理服务六项重点任务，明确到2025年，全市医疗保障制度更加完善，健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等机制，完成医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，我市将全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

“到2025年，职工医保政策范围内住院报销比例稳定在80%左右，居民医保政策范围内住院报销比例稳步提高到70%左右……”这是《玉溪市“十四五”全民医疗保障规划（2021―2025年）》（以下简称《规划》）中提出的“玉溪市‘十四五’全民医疗保障主要发展指标”中的部分数据。《规划》是玉溪首次编制发布的医疗保障领域的专项规划。

《规划》描绘出“十四五”期间医疗保障事业发展的新图景，明确了未来一段时间内玉溪医疗保障事业的五大发展目标、六项重点任务、八项专栏任务，以此为蓝图，玉溪将织密“十四五”全民医疗保障网，助力玉溪“一极两区”建设。

依托“十三五”基础制定《规划》

“‘十四五’时期是我市深化医疗保障制度改革的重要时期，编制《规划》对继续坚定不移地推动我市医疗保障事业高质量发展，具有重大历史意义和重要现实意义。《规划》的出台，不仅落实了国家、省的大政方针，更重要的是在省级规划明确的基本原则和发展目标的基础上，结合玉溪实际，全面总结了玉溪市‘十三五’时期医疗保障事业在管理体制、制度改革、基金监管等方面取得的成效。”玉溪市医疗保障局副局长杨丽萍介绍。

2017年，玉溪在全省率先开展整合城乡居民基本医疗保险制度工作，实现基本医疗保险市级统筹。紧接着，2019年1月12日，玉溪市医疗保障局挂牌成立，整合了城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险和药品采购，以及药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责，实现了全市医疗保障事业集中统一管理。

玉溪市各级医保部门始终将维护医保基金安全作为首要职责，除了日常监督检查外，还深入开展医保基金监管宣传，呼吁群众共同营造维护医保基金安全的良好社会氛围。

“十三五”期间，我市不断加大财政对医疗保障投入力度，城乡居民财政补助标准从420元提高到550元；积极推进参保扩面工作，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，建档立卡贫困人口100%参加居民医保和大病保险，初步实现全民医保“应保尽保”的基本目标；医疗保障待遇水平稳步提高。

同时，深化医保支付方式改革，形成DRG付费、医共体打包付费、总额预付、单病种付费、项目付费相结合的复合式支付方式，医保基金支付杠杆作用发挥明显。开展药品集中联合限价采购改革，于2017年在全省率先探索启动公立医院药品询价采购，采购金额达37.89亿元，全面取消药品和医用耗材加成，推进医疗服务价格调整，明确“7∶2∶1”弥补政策，不断巩固破除以药养医成果。

此外，重大疫情医疗救治费用保障机制基本建立、医保基金监管力度不断加大、医疗保障公共服务建设持续优化，既保障了医保基金的安全，又让群众享受到便捷、高效的医保服务。

适应新形势提出五大发展目标

有了“十三五”期间玉溪医疗保障事业取得的成绩做基础，再依据玉溪开始进入人口老龄化阶段，老年群体医疗需求的提高、与日俱增的医疗费用；医疗领域新设备、新技术、新药品的应用，极大地刺激了医疗消费增长，医保基金支出规模不断攀升；多层次医疗保障体系发展不充分，服务模式和管理方式还不够精细、高效等情况，《规划》提出五大发展目标——

建设公平医保。让基本医疗保障更加公平普惠，医保制度碎片化问题得到有效解决，各方责任更加均衡。全面落实待遇清单制度，让待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，区域间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全，医疗保障再分配功能进一步发挥。

建设法治医保。加强法治医保建设，让基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法更加规范，定点医药机构管理更加透明高效。深入推进医疗保障领域依法治理，使全社会医保法治观念明显增强。

建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，让医保安全网更加密实。基本医疗保险基金收支结余合理，基金运行安全稳健，建立防范化解因病致贫返贫长效机制。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

建设智慧医保。全国统一的医保信息平台在玉溪全面落地，信息化、标准化建设加强。“互联网+医疗健康”医保服务持续完善，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，就医结算更加便捷。

建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度，结构更加科学合理。更重要的是明确了17项“玉溪市‘十四五’全民医疗保障主要发展指标”，其中职工医保政策范围内住院报销比例稳定在80%左右、居民医保政策范围内住院报销比例稳步提高到70%左右，实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例提高到70%，医疗保障政务服务事项线上可办率达100%。

杨丽萍说：“五大发展目标的提出，最终是为了到2025年，实现全市医疗保障制度更加完善，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革目标。” 

聚焦发展目标明晰六项重点任务  

玉溪市医疗保险中心主任饶倪琴介绍，《规划》致力于建立更加公平、普惠、规范的医疗保障体系，将来群众可以在医保参保政策、医保支付方式、基金监管、提升经办服务质量等方面享受到《规划》带来的红利，为此，围绕五大发展目标，《规划》明晰了“十四五”六项重点任务。

提升全民医保参保质量。以实现覆盖全民、依法参保为目标，坚持应保尽保，落实参保政策，加强重点人员参保缴费服务，实现应保尽保；建立健全医保部门与相关部门的数据共享机制，实现参保信息实时动态查询和管理；会同税务部门，完善城镇职工和城乡居民医保征缴工作，优化流程，提供便捷高效的参保缴费便民渠道。

健全规范多层次医疗保障机制。我市通过完善基本医疗保险制度、落实医疗保障待遇清单制度、健全统一规范的医疗救助制度、有效衔接乡村振兴战略、鼓励商业健康保险发展、落实重大疫情医疗保障机制、完善生育保险政策措施、稳步建立长期护理保险制度等举措，健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助为补充，共同发展的多层次医疗保障制度体系。

深化医保支付制度改革。医保支付是确保基金安全运行的关键，我市从按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式、完善医共体打包付费、完善总额预付结算管理、加强基金预算管理等方面着手，推进区域医疗保障基金总额预算，实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。

健全严密有力的基金监管机制。为加快推进我市医保基金监管制度体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，我市将从明确医保基金监管主体责任、突出医保部门常态监管机制、强化政府部门联合监管机制、积极动员社会力量参与监督、充分发挥信用管理促进作用、推动大数据智能监管技术支撑发力，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

稳步推进医药服务供给侧改革。通过完善药品和医用耗材采购使用配套政策措施、医疗和医药服务价格形成机制，全面推进药品和医用耗材集中带量采购制度改革，坚持招采合一、量价挂钩，引导药品和医用耗材价格回归合理水平，积极贯彻落实国家和省级组织的药品、医用耗材集中采购政策，确保集中采购中选结果落地。实行县（市、区）、乡（镇、街道）、村（社区）一体化配送，提高药品配送率和及时率，加强公立医疗机构价格监测评估考核，确保价格机制稳定运行，充分发挥价格杠杆作用，促进医疗机构健康发展，形成综合效应，助力玉溪生物医药产业发展。

优化医疗保障公共管理服务。提高经办机构业务能力和服务质量，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设；持续推进异地医保全流程、无缝隙便捷服务；探索推进医保经办治理新机制、新举措，推动智慧医保平台建设。 

玉溪市医疗保障局工作人员向群众宣传城乡居民参保缴费、打击欺诈骗保、异地就医结算等医疗保障政策法规，让群众更好地知晓相关政策。

围绕重点任务推进八项专栏任务

《规划》在六项重点任务的基础上，设置了八项专栏任务，既有在《玉溪市深化医疗保障制度改革实施方案》中提出的全民依法参保提升工程、实现医疗救助市级统筹、支持商业健康保险发展、医保基金监管体系建设工程、智慧医保服务工程等任务，也有医保支付成效监测评估能力提升工程、医药服务改革助力玉溪生物医药产业发展、推进昆玉医疗保障同城化等具有玉溪特色的个性任务。

全民依法参保提升工程要提升参保质量、精准扩面水平、信息共享水平、参保服务水平、制度保障水平，实现基本医疗保险覆盖全民。

实现医疗救助市级统筹，要制定出台玉溪市医疗救助市级统筹政策，2022年实现全市“统一救助政策、统一筹资水平、统一基金管理、统一待遇标准、统一经办管理”的城乡医疗救助管理制度。

支持商业健康保险发展是指导监督商业保险机构制定符合玉溪实际、与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康保险项目“玉溪惠民保”，为群众提供保障水平适度、门槛较低的商业健康保险。

医保支付成效监测评估能力提升工程在健全完善医保基金运行分析监测评估预警机制的基础上，依托全省统一的医保信息平台，建立玉溪医保支付数据监测管理平台，有针对性地为提升医疗技术发展水平提供重要支撑。

医保基金监管体系建设工程以加快推进医保基金监管制度体系建设和全面推进智能监控为着力点，实现到2025年，基本建成有效的医保基金综合监管制度体系，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，强化医保基金和医疗服务行为过程监管、对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。

医药服务改革助力玉溪生物医药产业发展从深入推进医疗服务价格改革、医疗收入数据集中管理工程以及持续推进药品和医用耗材集中带量采购工作方面着手，助推生物医药和大健康产业发展，将涉及生物医药、大健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点范围，为生物医药产业和中医药事业发展营造良好氛围。

推进昆玉医疗保障同城化不仅是制定昆玉医疗保障同城化项目计划，实现制度、业务和服务对接，更重要的是建立医保卡同城结算体系，全力打造昆玉医保“一卡通”，实现医保卡互通互用和参保人员区域就医免备案；打造统一经办服务清单试点，实现医保经办服务一站式；打造昆玉异地费用联审互查试点，实现异地就医费用审核协同化；打造“互联网+医疗”等新服务模式试点，实现“互联网+”医院医保结算互联互通；打造跨区域就医协议管理试点，实现医保异地结算项目广覆盖等重点工作进行联动探索和深度融合。

智慧医保服务工程推进医保专网省、市、县（市、区）、乡（镇、街道）、村（社区）五级全覆盖，实现全市与省级医疗保障信息互联互通，推进医保电子凭证普遍应用，实现所有医保经办机构和定点医药机构支持医保电子凭证应用，拓展医保电子凭证应用场景，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

随着玉溪医保政策的不断完善，群众在就医、购药等方面都享受到了很多便利与实惠。

落脚社会民生助推政策红利共享

全民医保是保障人民健康的一项基本制度。《规划》的出台，是促进医疗保障减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，对保障人民群众基本医疗需求、提高人民群众健康水平、促进经济社会发展、维护社会和谐稳定有着重大意义，群众将享受到更多、更好的政策红利。

玉溪市医疗保障局医保业务管理科科长钟钢从事医保工作多年，在他看来，《规划》最让人欣喜的变化有两方面：一方面是职工基本医疗保险门诊共济保障即将实施，通过调整个人账户划入、建立普通门诊保障，采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病、多发病的参保人个人账户不够用、共济性不强等问题；另一方面是实现医疗救助市级统筹，进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度，实现医疗救助政策标准、基金收支、经办服务等方面的统一，增强了医疗救助托底保障功能。

饶倪琴则看到了普惠型商业健康保险能给参保人带来更多的益处，除了“玉溪惠民保”外，更值得关注的是“十四五”期间，玉溪将积极探索适应玉溪经济社会发展和老龄化趋势，适用于因年老、疾病、伤残导致失能、生活不能自理需要长期护理参保职工的长期护理保险制度，通过与其他社会保障政策的衔接配套，以应对全市人口老龄化问题。妥善解决长期失能人员的生活照料问题，减轻因年老、疾病、伤残导致失能人员家庭长期护理负担，提高参保人员的生活质量。

“下一步，我们将加强组织保障，做好政策解读，推动《规划》落地实施，加强对《规划》实施情况的监督检查，定期对实施情况进行全面跟踪监测分析，确定《规划》的约束性指标完成情况；强化《规划》实施的社会监督，开展《规划》宣传和展示，及时公布《规划》的进展情况，营造全员共同参与和支持《规划》实施的氛围，确保《规划》主要目标及重点任务高质量完成，推动玉溪医疗保障事业高质量发展，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。”杨丽萍说。（玉溪日报全媒体记者 李梅 文/图）