日前，《玉溪市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（以下简称《细则》）公布，明确职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊共济保障自2023年1月1日起实施。

《细则》分为总则、基金管理、门诊保障、个人账户管理、费用结算、管理监督、附则共七章，31条。

《细则》明确了保障对象为在玉溪市参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员；新增了普通门诊保障，对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医（包括职工医保普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等）产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，根据医疗机构的级别，实行差异化报销，既引导参保人员小病在社区就诊，常见病多发病在县（市、区）就诊，又对门诊费用较高的老年人等群体提供了更加有力的保障；拓宽了个人账户使用渠道，将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展；分类优化个人账户计入办法，在继续保留职工医保个人账户的基础上，针对在职和退休人员，分类调整；细化个人账户转移接续措施，明确个人账户余额可以结转使用和继承，在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

据了解，我市的职工医保门诊共济保障政策体现了三个特点：一是坚持昆玉同待遇，在国家和省的政策规定范围内，确定玉溪市普通门诊保障最高支付标准统一为6000元；二是坚持对标对表、健全机制，在保持在职职工个人缴费继续划入个人账户的同时，将以往职工医保统筹基金计入在职职工个人账户部分，调整用于普通门诊保障，将普通门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，同时对个人账户共济及购买居民医保、职工大额补助等社会保险，提出了具体措施；三是坚持稳中求进、平稳衔接，用足用好国家政策空间，保持退休人员个人账户划入标准稳定。今后，按国家要求逐步调整到位，同时继续落实门诊慢特病等现行门诊保障措施，做好政策衔接。

据悉，职工医保门诊共济保障政策的实施，将明显提高老年人及多病患者的门诊保障水平，进一步提高个人账户使用效益；普通门诊可享受医保报销，并与住院保障有效衔接，促进小病在医院规范治疗，节约医疗成本，控制医保基金不合理支出；支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在县、乡解决，小病在社区解决，增强基层医疗卫生机构发展动力。

接下来，玉溪市医疗保障局将健全工作机制，强化组织领导，确保政策平稳有序落实落地，按期完成各项任务，通过采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病多发病的参保人个人账户不够用、共济性不强等问题，健全完善玉溪市多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，有效提升参保人普通门诊保障水平，提高个人账户使用效益，促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在基层医疗机构诊疗的合理就医格局，增强广大参保群众获得感。（玉溪日报全媒体记者  李梅）