玉溪市医疗保障部门工作人员宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》。

核心阅读：我市持续保持打击欺诈骗取医疗保障基金行为的高压态势，对“假病人”“假病情”“假票据”等各类影响恶劣、群众反映强烈的欺诈骗保案件依法从严查处，切实维护医保基金安全，回应民生诉求。

定点医药机构是医保基金的主要使用主体，玉溪市医疗保障部门采取“日常巡查、专项检查、重点检查、飞行检查”等多种方式，加大纳入医疗保障范围内的医疗检查行为和医疗费用监督检查力度，让定点医药机构违法违规使用医保基金行为无所遁形。  

2022年处理违法违规定点医药机构371家

玉溪市医疗保障局监督管理科相关工作人员介绍，定点医药机构在提供医疗服务中可能存在“分解住院、挂床住院、过度诊疗、重复收费、串换药品医用耗材”等违规行为和“提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据、虚构医药服务项目”等欺诈骗保行为。

在医保基金监督管理过程中，医疗保障部门对于所有定点医药机构一视同仁，不管是私立还是公立，只要查实违反了相关规定，都依法依规进行行政处理或行政处罚。    

2022年，云南省医疗保障局对玉溪市开展飞行检查时，发现某公立医疗机构在提供医疗服务和进行医疗费用结算过程中，存在串换收费、过度诊疗、重复收费、分解收费、违规使用医保基金行为，随后便将相关证据移交玉溪市医疗保障局进行查处。

经调查核实，由医疗保障经办机构依据服务协议管理作出“责令退回违规使用的医保基金”处理；医疗保障行政管理部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第四项的规定，对该医院进行了20余万元的行政处罚。

2022年，玉溪市医疗保障部门对全市1924家定点医药机构实现100%全覆盖检查，处理违法违规机构371家，收回违规金额2683.12万元，中止医保协议12家，解除医保协议4家，确保医保基金运行平稳、安全可控。 

参保人骗取医保基金也会触犯刑法

在医保基金的日常监管中，玉溪市医疗保障部门发现的个人违规使用医保基金行为主要有“冒名就医、重复享受医保待遇、超量开药并转卖药品、虚假票据、隐瞒第三方责任、将非医保药品或其他商品串换成医保药品销售、利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡套现”等。

“去年，新平县平甸乡一名姓杨的参保人死亡后，他的儿子隐瞒其死亡真相，用其医保卡先后3次在新平县人民医院和平甸乡卫生院代开慢性病药物，骗取300多元医保基金。被查后，不仅要求他退回骗取的医保基金，还暂停他医疗费用联网结算3个月，处骗取医保基金3倍的罚款。”玉溪市医疗保障局监督管理科相关工作人员说，“暂停医疗费用联网结算3个月，意味着如果他在这3个月内生病，医保基金不会报销一分钱，全都要自己承担。”

一些参保人在骗取医保基金的过程中甚至会触犯刑法，从而受到刑事处罚。江川区参保人黄某因工受伤，为报销医疗费用，黄某的女儿、女婿虚构事实，隐瞒受伤真相骗取医保基金9万余元。经玉溪市医疗保障部门初步调查，黄某及其女儿、女婿涉嫌虚构事实、隐瞒真相骗取医保基金，且数额巨大，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国刑法》的相关规定，玉溪市医疗保障局将该案移交玉溪市公安局处理。

经司法机关侦查办理，最终，黄某之女被红塔区人民法院以诈骗罪判处有期徒刑1年零8个月，缓刑3年，处罚金4000元；黄某之女婿被红塔区人民法院以诈骗罪判处有期徒刑3年，缓刑4年，处罚金8000元。损失的医保基金9万余元已全额追回。

据统计，2022年全市查处违法违规参保人员50人，收回违规金额40余万元。

打击欺诈骗保一直在路上

玉溪市医疗保障部门将紧紧围绕党的二十大报告中强调的“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”总体要求，坚守医保基金“红线”“禁区”，秉持擅闯必查、违规必究、涉罪必移的态度，根据确定的目标任务，持续深入推进政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的全领域、全流程基金安全长效防控机制。

接下来，玉溪市医疗保障部门将对“假病人”“假病情”“假票据”等各类影响恶劣、群众反映强烈的欺诈骗保案件依法从严查处；加大典型案例曝光力度，用好案例曝光利器，发挥曝光一个、警示一批的作用；加强查处骗取医保基金案件行刑衔接、行纪衔接工作，形成工作合力，真正让监管制度长出“牙齿”。

同时，针对医保基金监管工作中的不足，创新医保基金监管方式，围绕社会监督、网格化监管、智能监控、行业自律等方面开展医保基金监管试点工作，切实解决当前医保基金监管方面的难点、堵点问题，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，以点带面全面推动全市医保基金监管体系建设。（玉溪日报全媒体记者  李梅  文/图 ）