今年1月1日开始，玉溪市调整分级诊疗制度医保支付政策，基本医疗保险参保者未按规定办理转诊转院，政策范围内报销比例将有所降低。这是我市通过进一步发挥医保和价格杠杆的激励约束作用，引导参保人员合理选择医疗机构就医，加快构建科学有序的分级诊疗新秩序的举措之一。为了让群众更详细地了解分级诊疗制度医保支付政策，玉溪市医疗保障局相关人员为您进行解读，让您少花钱、少跑路、看好病。  

什么是分级诊疗

分级诊疗是指通过强化市、县、乡三级医疗机构服务职能，提升基层医疗机构服务能力和水平，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，由不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按疾病类别及病情变化进行诊疗和转诊，让常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗，逐步实现从全科治疗到专业化治疗的医疗过程。通过基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等措施，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、危急重症和疑难杂症不出省、康复回基层”的目标。

分级诊疗的目的是什么

分级诊疗是以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的较为完善的诊疗模式。该模式构建“布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、危急重症和疑难杂症不出省、康复回基层”的目标。

分级诊疗的实施范围是什么

参加玉溪市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员就医时，除危急重症患者、法定传染病患者等需要采取紧急措施，以及手术病人复诊、急诊等特殊情况外，原则上应按照分级诊疗的要求到首诊医疗机构治疗。

我市一、二、三级医疗机构分别是哪些，各自的职责是什么

三级医疗机构：主要有玉溪市人民医院、玉溪市中医医院、玉溪市第二人民医院、玉溪市儿童医院、玉溪市妇幼保健院。三级医疗机构主要提供危急重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，重点开展以重症和三、四级手术为主的医疗服务，加强学科建设，提高诊疗水平，减少转出市外病例。其中，玉溪市中医医院主要是充分利用中医技术方法、现代科学技术，提供疑难复杂疾病和中医药优势病种的中医诊疗服务。玉溪市第二人民医院主要接收精神疾病专科病人。玉溪市儿童医院主要提供18周岁以下未成年人全面的医疗、保健、康复等医疗服务。

二级医疗机构：主要有各县（市、区）人民医院、中医医院及部分民营医院。二级医疗机构主要接收三级医疗机构下转和一级医疗机构上转的病例，提供区域内常见病、多发病转诊病例诊疗和危急重症患者抢救等服务，主要负责专科疾病及具备条件的手术诊疗，对疑难复杂疾病和超出服务能力的患者向上转诊。

一级医疗机构：主要包括村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和服务站、医务室、门诊部、诊所、社会办一级医疗机构等。主要负责常见病、多发病诊治以及具备条件的相关手术治疗，并为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理服务。

首诊医疗机构包括哪些

首诊医疗机构为村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心，以及县（市、区）级公立综合医院、中医医院、妇幼保健院；二级及以下取得医疗保障定点资格的社会办医疗机构；三级医疗机构精神专科和玉溪市中山医院。

按规定分级诊疗的医保报销待遇与未按规定分级诊疗的医保报销待遇有何不同

差别主要体现在三级医疗机构就诊时的起付标准及医疗费用政策范围内报销比例。

按规定分级诊疗的医保报销待遇为：一级医疗机构起付标准职工、居民200元，政策范围内报销比例职工95%、居民90%；二级医疗机构起付标准职工、居民600元，政策范围内报销比例职工92%、居民80%；三级医疗机构起付标准职工、居民800元，政策范围内报销比例职工90%、居民60%。

未按规定分级诊疗的转诊转院职工、居民，由医保系统自动识别。直接到市内三级医疗机构住院的，起付标准1000元，政策范围内报销比例职工85%、居民55%；直接到市外三级医疗机构住院的职工，起付标准1200元，政策范围内报销比例80%；直接到市外三级医疗机构住院的居民，起付标准1200元，政策范围内报销比例55%。

医保分级诊疗流程

参保人患病后应先到首诊医疗机构就诊。未按规定分级诊疗的转诊转院职工、居民，由医保系统自动识别。直接到市内三级医疗机构住院的，提高起付标准，降低政策范围内报销比例。因危急重症、法定传染病等需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊等特殊情况，直接到三级医疗机构就医住院的，由收治住院的医疗机构确认备案后按现行政策范围内报销比例进行报销。

实行分级诊疗后，参保人员看病是不是必须先到首诊医疗机构

不是。因危急重症、法定传染病等需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊等特殊情况直接到三级医疗机构就医住院的，由收治住院的医疗机构确认备案后按现行政策范围内报销比例进行报销。

实行分级诊疗后，上级医疗机构下转的参保人员，在报销方面是否有政策倾斜

按分级诊疗规定，符合下转条件的，在征得患者同意的情况下，转往下级医疗机构住院治疗后，不再收取起付费。职工、居民分别按转至医院级别报销医疗费。

参保人员在异地长期居住的，医保报销政策是什么

“异地安置”“异地长期居住人员”和“常住异地工作人员”经过云南省医疗保障信息平台备案审批的，在备案地就医，起付标准及政策范围内报销比例按照市内分级诊疗政策执行，即：

1.一级医疗机构：起付标准职工、居民200元，政策范围内报销比例职工95%、居民90%。二级医疗机构：起付标准职工、居民600元，政策范围内报销比例职工92%、居民80%。三级医疗机构：起付标准职工、居民800元，政策范围内报销比例职工90%、居民60%。

2.以上三类备案人员，在备案地直接到三级医疗机构住院的，起付标准1000元，政策范围内报销比例职工85%、居民55%（三级中医医院、综合医院中医科起付标准800元，政策范围内报销比例职工85%、居民55%）。

3.以上三类备案人员，在非备案地三级医疗机构住院的职工，起付标准1200元，政策范围内报销比例80%；居民起付标准1200元，政策范围内报销比例55%。

如何进行市内、异地转诊报销

市内或异地就医，医保已实现一站式结算，结算时参保人只需支付个人负担部分。因特殊原因，医保未能直接结算的，参保人携带有效身份证件、医院收费收据、住院费用清单、诊断证明到参保地经办机构进行手工报销。