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玉溪市行政区划与地名专家智库专家申请审批表

姓 名
性 别

个人免冠照片
籍 贯
出生年月
学 位
学 历
技术职称
行政职务
工作单位
专 业
主要工作地
通讯地址
邮编
办公电话
传 真
手机
电子邮件
简 历

特长或

研究方向
主要工作

业绩或科研成果
所

在

单

位

意

见

（盖章）

年 月 日	本

人

意

见

本人自愿根据市社科联、市民政局关于行政区划与地名相关法规及专家智库管理的规定，履行相关义务。

签字：

年 月 日
市民政局、市社科联意 见

（盖章） （盖章）

年 月 日