核心阅读：2022年2月，“玉溪惠民保”上线启动，这是专为在玉溪生活、工作的人群定制的紧密衔接基本医保的城市普惠型补充医疗保险。自上线以来，累计参保人数超27万，最高单笔赔付金额达28万余元，为数百个家庭缓解了高额医疗负担。“玉溪惠民保”广受欢迎原因何在？今年结合群众诉求作出了哪些优化升级？如何稳健运行？记者对此进行了采访。

市民通过“玉溪惠民保”微信公众号进行参保缴费。

“玉溪惠民保”作为城市定制型商业健康保险，是我市在多层次医疗保障体系建设中大胆探索、积极实践的一个成功范例，上线首年即发挥出有效衔接基本医疗保险的有益补充作用，为参保群众兜牢基本医保、大病医保、医疗救助三重保障之后高额医疗费用底线提供了可能。特别是对癌症等重大疾病的保障，得到了广大参保群众的认可。

多一份保险就是多一份保障

“只花了80元的保费，就获得6万余元的理赔款，这是我之前没想到的，这笔理赔款在很大程度上减轻了家庭负担。”今年50岁的王先生系新平人，2022年通过宣传了解到“玉溪惠民保”，80元的保费不算高，且可以用医保卡余额购买，王先生给自己和家人都购买了“玉溪惠民保”。

2022年春节后，王先生感到头痛，刚开始以为是感冒，一周后疼痛仍在继续，到新平县人民医院就诊后被确诊为椎动脉动脉瘤。同年4月，王先生到昆明住院治疗，产生医疗费用17.4万余元。出院后，王先生向“玉溪惠民保”申请理赔，经工作人员核定，最终实际赔付6.1万余元。除参保“玉溪惠民保”外，王先生还参保了职工医保、职工医疗互助及大病保险等，各种保险理赔后，王先生个人实际支付并不多。“特别感谢‘玉溪惠民保’的及时赔付，像我这样的年龄，多一份保险就是多一份保障，以后还会继续购买。”王先生说。

家住通海的文先生自身患有疾病，了解到“玉溪惠民保”对参保人过往病史没有限制，第一时间进行了参保。去年4月，文先生因急性呼吸衰竭、重症肺炎被送往医院，临床诊断同时伴有脓毒性休克、直肠肿瘤、下肢动脉粥样硬化等疾病。文先生病情反复，先后多次入院治疗，共产生医疗费用14.9万余元，“玉溪惠民保”合计报销9.68万元。

“出院后，我压根没想到像我这种情况还可以获赔，经亲戚朋友提醒，抱着试试看的想法提交了相关材料，没想到居然报了9万多元。”文先生告诉记者，家里经济来源有限，自己靠开小卖部维持生计，这笔赔付款帮家里减轻了很大的经济负担。2023年他和家人都购买了“玉溪惠民保”，这次参保的是129元的升级款。

去年7月，年仅8岁的明明（化名）因室性心动过速被送往上海治疗。住院治疗期间，共产生医疗费用7.4万余元，其中个人需负担金额2.59万余元。明明的家人向“玉溪惠民保”提出理赔申请后，收到赔付款1.03万元，切实减轻个人实际负担。

为群众撑起“健康守护伞”

记者从中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司获悉，自“玉溪惠民保”上线以来，截至2023年2月28日，共有406名参保人431件案件达到理赔标准，目前最高单笔案件赔付金额为28.5万余元。

从年龄分布来看，赔付年龄最大的90岁，最小的1岁；达到赔付标准的年龄段主要集中在50―79岁之间，其中60―69岁赔付人数最多，50―59岁赔付金额最多；40―49岁年龄段人均理赔金额最高，超过1.8万元。

从性别分布来看，男性参保人达到赔付标准的人数比女性参保人达到赔付标准的人数略多，总赔付金额比女性参保人的总赔付金额多，人均赔付金额较女性参保人略低。具体占比为：男性参保人理赔人数占比55.45%，理赔金额占比54.42%，人均理赔金额8273.78元；女性参保人理赔人数占比44.55%，理赔金额占比45.58%，人均理赔金额8624.60元。

从区域分布来看，累计理赔金额前三的出险区域分别为红塔区、通海县、易门县。其中，红塔区理赔金额占比36.33%，通海县理赔金额占比10.97%，易门县理赔金额占比9.87%。

一些重大疾病治疗需要的特药往往费用不菲，给患者带来较大负担。对此，“玉溪惠民保”着力扩展特药责任，从特药赔付情况来看，截至2023年2月28日，共发生5笔特药赔付，其中理赔金额最大的一笔为4.8万元。

多方合力推动多层次医疗保障体系发展

记者从玉溪市医疗保障局获悉，为进一步提高“玉溪惠民保”项目公平性和普惠性，满足百姓诉求，自去年底以来，玉溪市医疗保障局、中国银行保险监督管理委员会玉溪监管分局、玉溪市保险行业协会多次召开沟通会、推进会，在总结2022年经验的基础上，对产品进行优化升级。升级后的“玉溪惠民保”具有保障人群更广泛、产品选择多样化、保障范围更全面、报销门槛更低等特点，更加注重保大病、保重病，且首次将医保目录范围外费用纳入报销范围，更好地满足了群众多元化、多层次的医疗保障需求。    

2023年度“玉溪惠民保”依旧是参保零门槛，除了玉溪市基本医保参保人外，在玉溪市长期居住且在其他地区参保基本医保的人员都可以购买。今年有两款产品可选，基础款保费依旧是80元一年，升级款保费是129元一年。80元基础款和去年相比，新增医保外住院费用保障，保额由去年120万元增至今年240万元，年免赔额由首年1.5万元降到今年1.3万元；129元升级款产品保障范围更广，扩充特定药品种类至48种，增加CAR-T治疗药品费用保障及质子重离子医疗费用保障，年免赔额1.2万元，保额高达670万元。

据悉，2023年度“玉溪惠民保”集中缴费期为2023年2月22日至2023年4月15日，目前累计12万人参保。需要参保的市民可通过“玉溪惠民保”微信公众号进行参保缴费。玉溪市职工医保参保人可以继续使用医保个人账户余额为本人及配偶、父母、子女等直系亲属购买。（记者 黄思敏 文/图）